2018년 1월1일부터 국민건강보험에서 ‘선택진료비’가 완전히 사라졌다. 그동안 환자가 병원을 이용할 때 선택진료비 때문에 부담이 컸다. 대학병원을 이용하려면, 사실상 선택진료를 강요받았다. 해당 전문의로부터 진찰을 받으려면 ‘선택진료 동의서’에 서명해야 진료를 받을 수 있는 시스템이었다. 선택진료비가 사실상 폐지되어 환자의 진료비 부담이 크게 줄었다.
 
▶선택진료비 제도, 어떻게 운영됐는가?

 우리나라 건강보험에 이른바 ‘3대 비급여’라는 것이 있었다. 이것은 건강보험이 적용되지 않아서 환자가 전액을 지불해야 하는 것인데, 선택진료비, 상급병실료, 간병비 등이었다.

 환자들이 가장 불만스럽게 생각한 것이 선택진료비이었다. 상급병실료는 병실을 6인 이상을 쓰면 건강보험으로 처리되고, 1인실이나 2인실 등 ‘상급’병실을 쓰면 6인실 요금만 건강보험으로 처리되고, 나머지는 환자가 부담하는 것이다. 여관방에도 특실과 일반실이 있고 요금이 다르다. 1인실이나 2인실 병실을 쓰는 환자가 병실료를 좀 더 내는 것도 합리적이다.

 하지만, 선택진료비는 “환자나 가족이 병원에서 특정 의사를 선택해 진료받을 수 있는 제도”라고 하지만, 환자가 의사를 선택하기보다는 병원에 의해 의사의 지정을 받는 상황에서 환자가 ‘선택진료비’를 내는 것은 불합리했다.

 선택진료비는 환자가 해당 분야의 전문의를 선택한다면 그만큼 더 비용을 지불해야 한다는 논리에서 도입되었다. 그런데, 선택진료비는 ‘수술’과 같은 고난도 기술이 요구되는 분야뿐만 아니라 진찰부터 입원, 마취, 검사 등 거의 모든 의료 서비스에 포함되었다.

 보건복지부는 법령으로 정한 기준에 맞는 의사를 의료기관장이 ‘선택의사’로 지정할 수 있도록 하였다. 일반적으로 의사면허 15년 이상인 치과의사와 한의사, 전문의 경력 10년 이상인 의사, 전문의 경력 5년 이상으로 대학병원에서 조교수 이상인 의사 등이 해당되었다. 의료법에 따라 선택진료 의사 지정은 진료과목별 75% 이하로 제한되었다.

 그런데, 한번 의사가 되면 평생 일하는 의사에게 ‘15년 이상’은 흔한 경력이고, ‘전문의 경력 5년 이상으로 대학병원에서 조교수 이상’은 일상적인 기준이었다. 대학교가 운영하는 종합병원에 가면 ‘조교수가 아닌 의사’가 거의 없을 정도이었다.
 
▶선택진료비는 병원 운영의 방편이었다

 사람이 아프면 병원을 찾고, 큰 병에 걸리면 큰 병원으로 갈 수밖에 없다. 그런데, 큰 병원에 가면 ‘선택진료’를 통해 예약하도록 되어 있기에 선택진료비를 피할 수 없었다.

 선택진료비가 도입된 배경은 사립대학교 의과대학 교수들보다 낮은 급여를 받는 국립대학교 의과대학 교수들에 대한 보상의 방편으로 시작되었다. 따라서 그 이름도 1962년에는 ‘특진’이었고, 1991년부터는 의사를 지정해서 진료를 받는다는 뜻으로 ‘지정진료’로 바뀌고, 2000년 이후부터는 ‘선택진료’로 변경되었다.

 선택진료비도 항목에 따라 건강보험 진료수가를 기준으로 20~100% 범위 내에서 해당 병원장이 결정할 수 있었다. 예컨대, 어떤 수술이 건강보험수가로 100만 원이면 ‘선택진료비’는 50%가 많은 150만 원이 된다. 만약, 환자가 건강보험이 적용되는 수가로 수술을 받으면 100만 원의 20%인 20만원만 내지만, 선택진료를 받으면 20만 원에 건강보험이 적용되지 않는 50만 원을 추가로 부담해야 했다.

 선택진료비가 지나치게 높다는 여론에 따라 2014년 8월부터 15~50%만 가산하도록 하향 조정되었고, 선택의사 지정 비율도 진료과목별 33.4%로 줄이며, 2017년에는 선택진료비의 50%에 대해 건강보험을 적용하였다.

 병원 입장에서 선택진료를 많이 할수록 수익이 났다. 의사도 선택진료를 많이 해야 인센티브가 늘어났다. 이 때문에 이른바 비의료인이 의사를 원장으로 채용하여 병원을 개설한 ‘사무장 병원’은 선택진료나 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료만을 강요하는 사례가 많았다.
 
▶선수납금 일부를 돌려받을 수 있다

 흔히 대학병원을 이용할 때에는 검사 예약을 잡을 때 진료비 등을 선수납한다. 예를 들면, 2018년 1월30일에 검사를 받기 위해 2017년 12월20일에 예약하면서 진료비를 수납하였을 것이다.

 작년에 ‘선택진료비’로 수납하고 작년에 검사를 받으면 상관이 없지만, 2018년에 검사를 받으면 진료비가 낮아질 수 있다. 이를 대비하여 대부분 병원에서 2017년 검사비와 2018년 검사비로 나누어 선수납을 받았지만, 일부 병원에서는 전산시스템을 변경하지 않아서 선수납한 선택진료비를 환불을 해주고 있다. 2017년까지는 선택진료비제도가 있었지만 2018년부터 이것이 사라지면서 환자의 부담이 줄어들었기 때문이다.
 
▶선택진료비가 사라지면 병원 운영은?

 환자와 가족은 질병치료와 병원비만 걱정하면 되겠지만, 선택진료비가 사라지면 병원운영은 어떻게 될 것인가? 선택진료비가 사라졌어도 병원운영은 어렵지 않다고 한다. 병원은 환자에게 직접 받는 본인부담금은 일부 줄었지만, 건강보험공단에서 받은 금액은 조금 늘어서 전체 수지는 유지될 것이다.

 2013년의 경우 선택진료비 규모가 1조6000억 원이었다. 이후 정부는 선택진료비의 규모를 단계적으로 축소했고, 2016년에는 병원별로 선택진료 의사의 비율을 1/3로 줄였다.

 동시에 정부는 의료계와 협의하여 상대적으로 낮은 수가를 받은 의료행위에 대한 수가를 지속적으로 인상시켰다. 의료서비스의 질적 향상을 위해 저평가된 370여개 항목의 수가를 5~30% 인상하고, 의료질평가지원금 규모를 7000억 원 규모로 확대했다. 입원료도 종별로 1.5~7.5% 올렸다. 그동안 선택진료비로 큰 혜택을 본 대학병원 등의 입장에서 보면 선택진료비의 폐지는 다소 불만스러운 일이지만, 국민의 입장에서는 ‘나라다운 나라’를 만들기 위해 꼭 필요한 조치이었다.
 
▶환자는 대형병원으로 몰릴 것인가?

 선택진료비가 폐지되면 환자는 상대적으로 의료비가 저렴해진 대형병원으로 쏠림현상이 일어날 수도 있다. 큰 병이 걸리던지 작은 병이 걸리던지 건강염려증을 가진 사람은 해당 진료과목의 유명 의사가 있는 대형병원을 찾는 경향이 있다.

 국민건강보험공단 관계자는 “선택진료비 폐지로 인한 쏠림현상 등 부작용은 나타나지 않고 있다”며 “선택진료폐지는 의료기관에 평가 결과를 토대로 의료질평가지원금을 차등지원함으로써 국민의 의료비 부담은 줄여주고, 의료서비스질은 높이는 효과가 동시에 기대된다”고 말했다.

 장기적으로 볼 때 대형병원으로 쏠림 현상은 일어날 가능성이 있다. 시민 생활양식은 음식점조차도 ‘맛집’을 찾는 경향이 있기에, 내 몸의 건강을 위해 큰병원을 선호하는 현상을 줄지 않을 것이다. 다만, 환자는 같은 진료행위라도 의원에서 병원, 종합병원, 상급병원(대학병원)으로 갈수록 ‘진료수가’가 인상된다는 것을 반드시 알아야 한다.

 그리고 진료를 받기 위해 예약하고, 검사를 받은 후에 진찰 등을 받는 과정에서 기회비용까지 생각하면 가벼운 질병은 가까운 의원과 병원을 찾는 것이 바람직하다. 2018년부터 노인외래정액제도가 진료비 1만5000원 이하는 본인부담 1500원이고, 1만5000원초과~2만 원 이하는 본인부담 10%, 2만 원 초과~2만5000원 이하는 20%로 개선되었다. 건강을 잘 관리하고, 아프면 그 수준에 맞는 병원을 찾는 것이 좋다.
국민건강보험공단 http://www.nhis.or.kr

이용교 ewelfare@hanmail.net
<광주대학교 교수, 복지평론가>

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