▶노인장기요양보험의 급여 구조
2008년 7월부터 노인장기요양보험이 시행되었다. 노인장기요양보험은 65세 이상 고령이나 65세 미만이라도 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 사람 등에게 제공하는 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여에 관한 사항을 규정하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하도록 함을 목적으로 하는 사회보험이다.
65세 이상 노인이나 치매, 중풍 등 노인성 질환으로 일상생활에 어려움을 겪는 사람은 국민건강보험공단에 등급판정을 신청하여 요양등급을 받으면 사회복지사, 요양보호사, 간호사, 의사 등 다양한 인력으로부터 재가급여와 시설급여 등을 받을 수 있다.
요양등급을 받는 사람이 요양시설 등을 이용하면서 재가급여나 시설급여를 받으면 장기요양 급여비의 일부를 본인이 부담해야 한다. 노인복지센터 등에서 방문요양, 방문간호, 주·야간보호, 단기보호 등 재가급여를 받으면 급여비의 15%를 본인이 부담하고, 노인요양공동생활가정이나 노인요양시설을 이용하면 급여비의 20%를 본인이 부담해야 한다. 기초생활보장 수급자의 본인부담금 전액과 기타의료수급자의 본인부담금의 50%는 정부가 부담한다. 국민건강보험공단은 장기요양 급여비 중 본인이나 국가가 부담하지 않는 나머지를 장기요양보험으로 처리한다.
▶본인부담금의 경감대상이 많아진다
보건복지부는 노인장기요양보험에서 본인부담금이 경제적으로 부담돼 이용에 어려움이 있는 일부 수급자를 위해 본인부담금의 50%를 경감해주는 경감제도를 2009년부터 시행해왔다. 현재 전체 건강보험 가입자(직장·지역)의 보험료를 직장 및 지역가입자 순위별로 나열해 건강보험료 순위 하위 25% 이하에 해당되는 사람의 본인부담금의 50%를 경감한다. 본인부담금을 경감받으면 본인부담금액은 월 19만8000원을 넘지 못한다.
보건복지부는 8월부터 본인부담금 경감 대상자를 확대하고 경감률을 차등하기로 했다. 경감 대상자를 하위 25%에서 50%까지로 크게 확대한다. 경감률은 하위 25%까지는 본인부담금의 60%를 경감하고 본인부담금은 월 최대 15만9000원으로 낮춘다. 건강보험료 순위 하위 25%를 넘고 50%이하는 본인부담금의 40%를 경감하고, 본인부담액은 월 최대 23만8000원을 넘지 않도록 한다. 바뀐 제도에서도 보험료 하위 50%를 넘는 사람(상위 50% 해당자)은 본인부담금 경감률이 없고 부담액은 월 최대 39만7000원으로 유지된다.
현재 노인장기요양보험의 급여를 받는 사람은 49만7000명이다. 그중 건강보험료 순위 하위 25% 이하에 해당되는 사람은 9만5000명으로 전체의 19.1%이고, 25%를 넘고 50% 이하에 해당되는 사람은 10만8000명으로 전체의 21.7%이며, 50%를 넘는 사람은 29만4000명으로 전체의 59.2%이다. 8월부터 전체 이용자의 40.8%가 본인부담금 경감을 받을 수 있게 된다.
▶경감 대상자의 재산 기준이 합리적으로 바뀐다
노인장기요양보험의 직장가입자는 건강보험료 기준 외에 재산과표 기준도 충족돼야 경감을 받을 수 있다. 그런데 가구원 수에 관계없이 단일한 재산과표액(총 2억4000만 원 이하)을 적용함에 따라 가구원 수가 많을수록 경감대상자 선정에 불리한 측면이 있었다.
이 문제점을 고치기 위해 가구원 수에 따라 재산과표액을 차등 적용하면 경감을 받는 수급자가 늘어날 것이다. 4인가구 기준 재산과표액은 현행 2억4000만 원 이하에서 8월부터 3억2900만 원 이하로 상향된다. 개선된 제도는 7월부터 개편된 건강보험료를 기준으로 적용해 대상자를 선정한 후 수급자에게 통보하고, 8월 장기요양 급여이용 비용부터 반영된다. 본인부담금 경감제도 개편에 따라 연간 1276억 원이 추가로 소요될 것이다.
▶보다 획기적인 개선 대책이 필요하다
노인장기요양보험에서 본인부담금 경감제도의 적용 대상자가 확대되고, 경감률이 높아지면 수급자의 약 40%가 경제적으로 큰 도움을 받게 될 것이다.
어떤 노인이 노인장기요양보험 재가급여로 월 100만 원을 이용한다면 본인부담금은 15%인 15만 원이다. 그 사람이 보험료 기준으로 하위 25% 이하에 속하면 본인부담금 경감율이 60%로 실제 부담금은 6만 원이고, 25%를 넘고 50% 이하면 본인부담금 9만 원으로 재가급여를 받을 수 있다.
하지만, 노인이 시설급여로 월 130만 원을 이용하면 본인부담금은 20%인 26만 원으로 늘어난다. 그 사람이 보험료 기준으로 하위 25% 이하이면 본인부담금 경감율 60%가 적용되어 실제 부담금은 10만4000원이고, 25%를 넘고 50% 이하면 본인부담금은 15만6000원으로 재가급여비보다 상당히 늘어난다.
문제는 시설급여를 받을 경우에 이용자의 식대는 노인장기요양보험에 적용되지 않아서 본인이 전액 부담해야 한다는 점이다. 요양시설에 입소할 때 식대와 간식비는 이용자가 전액 부담하고, 질병 치료에 들어가는 진료비와 약값도 별도로 부담해야 한다. 장기요양급여의 경감대상자도 식대와 진료비는 본인이 추가로 부담하기에 실제 부담하는 액수는 크게 늘어난다.
▶노인요양시설과 요양병원간의 차별을 철폐해야
비슷한 처지에 있는 노인이 노인요양시설에 입소하지 않고 요양병원에 입원하면 본인부담금은 크게 달라진다. 요양병원의 환자는 건강보험의 적용을 받는데, 건강보험은 환자의 식대도 보험으로 처리한다.
또한, 요양병원의 환자는 건강보험의 본인부담금 한도액을 적용받는다. 요양병원에 입원할 경우에 소득이 낮은 사람은 연간 의료비에서 본인부담액이 122만 원을 넘으면 모두 건강보험으로 처리되고, 소득이 높은 경우에도 연간 본인부담액이 514만 원을 넘으면 모두 보험처리 된다.
노인이 요양병원을 이용하면 식대도 보험처리되고, 소득이 높은 사람이라도 연간 본인부담금이 514만 원(월평균 42만8000원)을 넘으면 나머지는 건강보험으로 처리된다. 이 때문에 노인요양시설을 이용하는 사람은 본인부담금 경감이 있더라도 추가로 식대를 모두 본인이 내고, 요양보험에는 본인부담금 한도액도 없기에 한도액이 적용되는 요양병원을 이용하려는 경향이 있다.
따라서 보건복지부는 요양등급 판정을 받은 사람이 요양시설을 이용하도록 식대를 보험급여에 포함하고, 건강보험에 있는 본인부담금 한도액을 도입해야 할 것이다. 요양등급을 받아 일상생활 지원을 받아야 하는 사람이 본인부담금이 싸다는 이유로 요양병원을 이용하는 것은 매우 불합리하다. 요양병원을 이용하여 의료자원을 오남용하면 당사자의 본인부담금은 줄지라도 건강보험에서 보험처리되는 비용은 급증한다. 정부는 노인장기요양보험에도 식대를 급여로 포함시키고, 본인부담금 한도액을 도입하여 건강보험과의 차별을 철폐해야 한다.
참고=국민건강보험공단 http://www.nhis.or.kr
이용교 ewelfare@hanmail.net <광주대학교 교수, 복지평론가>