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[이용교 복지상식]건강보험 정책이 바뀐다
이용교 ewelfare@hanmail.net
기사 게재일 : 2020-03-18 06:05:01

 보건복지부는 국민건강보험법이 개정됨에 따라, ‘국민건강보험법 시행령 및 시행규칙’과 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 일부 개정안을 3월 12일부터 4월 21일까지 입법예고했다. 주요 내용은 다음과 같다.
 
▲경증질환자의 상급종합병원 이용을 제한한다

 감기 등 가벼운 질병을 가진 환자가 대학병원 등 상급종합병원에 가는 것을 억제한다. 국민건강보험에서 선택진료가 사라지면서 환자가 상급종합병원으로 몰리는 경향이 있다.

 중증 질환자가 상급종합병원을 찾는 것은 불가피하지만, 경증환자가 상급종합병원에 가는 것을 합리적으로 규제해야 한다. 현재 외래 환자가 의원에 가면 진료비의 30%를 본인이 부담하고, 병원은 40%, 종합병원은 50%, 상급종합병원은 60%를 부담한다. 큰 병원으로 갈수록 진료 수가(진료비)도 높기에 환자의 부담은 커지지만, 상급종합병원에서 경증환자의 본인부담을 더 높여 수요를 억제하고자 한다.

 보건복지부는 환자가 의원이나 병원에서 쉽게 치료·관리가 가능한 질병(예컨대, 감기, 위장염, 결막염, 합병증을 동반하지 않는 당뇨병, 악성이 아닌 고혈압, 급성 편도염 등) 100개 정도를 지정하여 경증 환자가 상급종합병원을 이용하면 본인부담비율을 60% 보다 높게 책정하고자 한다. 또한, 상급종합병원에서 진료 환자를 상급종합병원 이외의 기관으로 회송 시 회송료의 본인부담 면제와 타 의료기관 방문 환자에게 자문 시 원격협의진찰료-자문료의 본인부담 면제를 시행하여, 환자가 상급종합병원에 몰리는 것을 막고자 한다.
 
▲임신·출산 진료비이용권의 사용범위를 확대한다

 정부는 초저출생에 대한 대책으로 임신·출산 관련 지원을 꾸준히 확대했다. 정부는 임산부에게 60만 원(다태아 100만 원)의 범위에서 임신·출산 진료비이용권을 활용하도록 하는데, 앞으로 이용권을 진료 외에 처방된 약제·치료재료 구입에도 결제할 수 있도록 변경된다.
 
▲사무장병원의 부당이익을 징수한다

 국민건강보험법 시행령을 개정하여 이른바 ‘사무장병원’의 부당이익을 철저히 징수한다. 병원은 의료인이나 의료법인이 설치할 수 있는데, 의료인이 아닌 사람이 의료인이나 의료법인의 이름을 빌려 설립한 병원을 ‘사무장 병원’이라고 한다.

 사무장병원을 운영하다 발각되면 건강보험 급여를 환수하고, 의료기관 허가취소 또는 폐쇄명령을 하며, 10년 이하 징역이나 1억 원 이하의 벌금을 부과한다. 이름을 빌려준 사람이나 의료법인도 함께 처벌한다. 의료인의 면허를 취소하고, 5년 이하 징역이나 5000만원 이하의 벌금을 부과한다. 의료법인의 법인설립허가를 취소하고, 5000만 원 이하의 벌금을 부과한다.

 병원 등 요양취급기관에서 생기는 불법이나 부정은 내부자가 발견하기 쉽기에 내부자의 신고를 장려한다. 요양기관에 근무한 직원과 약제·치료재료의 제조업자·판매업자의 직원 등 ‘요양기관 관련자’가 불법개설·부당청구 의료기관을 신고하는 경우 포상금 상한 기준을 현행 10억 원에 20억 원으로 상향시킨다.
 
▲건강보험공단이 요청하는 자료를 추가한다

 국민건강보험공단은 국민건강보험과 노인장기요양보험을 관리·운영하고, 국민연금, 고용보험, 산업재해보상보험의 보험료를 통합 징수한다. 건강보험공단은 피보험자 뿐만 아니라 부양가족으로 등록된 피부양자의 소득과 재산을 파악해야 보험료를 부과할 수 있다. 과거에는 공단이 주로 피보험자의 소득과 재산만 파악하면 되었지만, 현재는 피부양자의 소득과 재산도 파악해야 한다.

 건강보험공단은 피부양자가 보험료를 내지 않기 위해 소득과 재산을 속일 경우에 이를 파악하는데 일정한 한계가 있었다. 이에, 공단이 피부양자 재산요건 검증과 고소득 체납자 관리에 활용하기 위해 국세청에 사해행위 취소소송 관련 자료를 요청할 수 있는 근거 마련했다. 여기에서 ‘사해행위’는 속여서 손해를 입히는 행위이다.

 사해행위 취소소송은 채무자가 고의로 자신의 재산을 은닉·손괴 또는 제3자에게 증여하여 채권자의 강제집행을 어렵게 한 경우, 채권자가 그 법률행위 취소를 통해 채무자의 재산을 회복시켜 채권을 행사하기 위한 소송이다.
 
▲건강보험료 환급금 산정방식을 개선한다

 건강보험료 과오납금을 보험료 등에 우선 충당 후 남은 금액을 환급금으로 산정토록 ‘국민건강보험법’이 개정됨에 따라 충당 전 금액을 ‘과오납금’으로 변경했다. 또한, 납부 의무자의 의사에 반하여 과오납급을 보험료 등에 충당할 수 없도록 변경했다. 보험료를 미납한 사람이 공단으로부터 ‘과오납금’을 받을 수 있다면, 공단은 납부 의무자의 동의를 받아야 이를 보험료에 충당할 수 있게 된다.
 
▲국민건강보험법 시행규칙도 개정한다

 정부는 요양기관 현황 신고서 간소화에 따른 인용조항을 정비한다. 요양기관 현황 신고서 첨부서류 간소화를 위한 ‘국민건강보험법 시행규칙’개정 내용을 반영해 인용조항을 정비한다. 또한, 환급금 지급 등을 위한 4대 보험 공통서식도 개정한다. 4대 사회보험 합산고지 신청 항목을 삭제하고 환급(반환)계좌 사전신고와 합산 자동이체 적용 항목을 신설한다.
 
▲요양급여의 기준에 관한 규칙도 개정한다

 의료기관 간 의뢰-회송 체계를 개선한다. 의료기관 간 의뢰-회송 시 진료 정보 교류 의무화 근거를 마련한다. 효율적 의뢰-회송 체계 구축을 위한 의뢰·회송 중계시스템(건강보험심사평가원에 ‘의뢰·회송 중계시스템’ 시범운영 중으로 법적근거 필요) 설치·운영 근거를 마련한다.

 1인실 기본입원료 지원기준과 일반병상 보유기준을 개선한다. 1인실에 대해 기본입원료를 지원하는 병원(아동, 분만병원)을 보건복지부 장관이 정하여 고시하도록 한다. 병원 2·3인실 보험 적용(2019년 7월)에 따라 그간 1인실에 지원하던 기본입원료 지원 중단과 일반병상 의무보유비율 상향 조정을 했지만 아동·산모의 특수성을 고려하여 관련 기준을 완화한다. 개정되면 1인실을 이용한 환자 부담이 줄어든다. 1인실 요금 중 기본입원료는 건강보험으로 처리되고 나머지만 환자가 부담하면 된다. 일반병상 의무보유 비율 50% 적용 대상 병원(아동, 분만병원)을 보건복지부 장관이 정하여 고시하도록 한다.
 
▲입법예고기간 중 의견을 수렴한다

 보건복지부는 위의 내용을 담은 ‘국민건강보험법 시행령 및 시행규칙’ 등을 입법예고하고, 국민의 의견을 폭넓게 수렴한 후 개정안을 확정할 방침이다. 개정안에 대해 의견이 있는 단체 또는 개인은 2020년 4월 21일까지 보건복지부 보험정책과로 의견을 제출하면 된다. 이번 개정안에 대한 상세한 사항은 보건복지부 누리집(홈페이지)→ 정보→ 법령→ ‘입법·행정예고 전자공청회’에서 확인할 수 있다.

 보건복지부는 입법예고 내용은 ‘국민건강보험법’의 개정 취지에 맞추어 위임사항을 규정하고, 합리적 의료전달체계 확립과 임신·출산 양육환경 조성 등에 강조점을 두었다고 했다. 의견이 잘 수렴되어 건강보험 정책이 바뀌고, 보다 건강한 대한민국이 되길 기대한다.
참고=보건복지부 http://www.mohw.go.kr

이용교 <광주대학교 교수, 복지평론가>

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