엄지발가락이 앞뒤로 움직이는가?
5~10분 만에 하지 방사통 심해지나?
장미란 역도 선수처럼 튼튼한 허리를 만들 수 있을까? 허리디스크의 완치에는 어떻게 도달할까? 완치를 위해서 세밀한 단계별 치료법(Specific graded exercise)이 필요하다. 허리디스크는 5단계로 분류한다.
근력·근지구력 회복 힘의 균형 잡아야
<1> 하지마비형 단계: 허리디스크로 운동신경 압박에 의한 근육마비가 발생하는 유형(심하면 하지 근위축 발생)
엄지발가락이 끝까지 앞뒤로 움직이는가? 저항을 줄 때 힘이 동일한가?> 근력약화가 있다면 하지마비형 단계라고 할 수 있다. 이 단계는 디스크로 인한 신경근 압박이 매우 심해서 하지 마비가 발생한 것이다. 허리디스크로 신경근 압박이 심한 환자의 경우 하지의 근력이 약화되면서 국소 마비가 발생한다. 허리디스크로는 완전신경절단까지 발생하지 않기 때문에 거의 모든 마비는 적절한 근력 운동으로 회복 가능하다. 하지마비형의 단계는 허리디스크로 신경근의 압박이 매우 심하다는 뜻이므로 근력약화 3등급 이상의 마비는 수술 적응증이다.
△이 단계에서 치료 핵심
마비형 허리디스크의 단계에서 가장 중요한 치료의 핵심은 심하게 마비된 전경골근 등의 근육힘을 가능한 빠르게 회복하는 것이다. 결국 보행을 해야하는 허리디스크 환자에게서 더 중요한 것은 하부운동사슬의 중둔근·대둔근 등의 근력이 약화된 것을 치료하는 것이다. 좀더 자세히 살펴보면 근육의 움직임을 조절하는 말초신경지배의 특성 때문에 전경골근 등의 명확한 마비가 발생해도 다른 근육의 힘은 저하되지 않은 것처럼 보일 수 있다. 하지만 고립시킨(Isolated) 근력, 근지구력을 측정해보면 중둔근·대둔근 등의 근력이 저하돼 있는 경우가 대부분이다. 그래서 하지 마비형 단계에 해당하는 환자는 척추 아래의 모든 근육을 제대로 평가해 근력과 근지구력을 회복시켜 힘의 균형을 잡아야 일상활동에서 허리디스크가 악화되지 않는 동적안정성(dynamic stability)가 완성된다.
탈출 디스크 신경근 압박… 염증
<2> 열린사슬 하지방사통형 단계: 탈출된 디스크가 신경근을 압박하여 신경근에 염증·부종이 있는 단계
앉기 등의 압박 부하가 없는데도 하지 방사통이 있는가? 있다면 열린사슬 하지방사통형 단계라고 할 수 있다. 이 단계는 앉기 등의 압박부하가 없는데도 하지방사통이 지속된다.
열린사슬 하지방사통형 단계는 일상활동(ordinary activity) 가능 단계와 일상활동 불가능 단계로 구분하여 치료하는 것이 유용하다. 일상활동이 불가능한 경우에는 2~3일 동안 절대침상안정(ABR)을 하면서 적절한 통증치료를 시행한다. 일상활동 가능한 경우에는 일상적인 활동을 허용하되 신경부종을 악화시키는 자세를 철저하게 피하는 것이 필수다.
△이 단계에서 행동 수정
일상생활이 불가능할 정도로 심한 통증이 있는 상태에서 신경부종에 의한 하지방사통이 악화되지 않도록 하기 위해서는 가능하면 염증기 3~5일 동안 절대 침상안정을 시행한다. 하지 방사통이 악화되지 않는 자세는 대개 베개를 배에 깔고 엎드리는 자세, 옆으로 누워 고양이처럼 허리를 약간 구부린 상태, 다리를 의자에 올려놓고 반듯하게 누운자세 등이다. 일상생활이 가능한 허리디스크 환자의 경우에는 걷기·앉기 등의 자세에서 하지 방사통을 악화시키는 특정움직임을 절대적으로 피한다.
△이 단계에서 치료핵심
앉기 등의 압박부하가 없는데도 불구하고 하지 방사통이 있다는 것은 신경근에 염증이 있다는 의미다. 그래서 이 염증을 악화시키지 않는 자세, 하지 방사통을 악화시키는 자세를 3~5일 동안 유지하는 것이 이 단계에서 치료의 핵심이다. 디스크 파열, 후관절 부딪힘, 신경근 염증 등으로 인해 척추기립근, 요방형근, 둔근, 장요근, 햄스트링 근육 등에 방사통(radiating pain)과 반사성 근수축에 의한 근육통이 심하게 발생하므로 근육을 둘러 싸고 있는 근막(myofascia) 등을 잘 이완하고, 반사성 근수축, 발통점(TrP)에 의한 통증을 적절하게 줄여주면 훨씬 효과적이다.
느슨해진 인대 강화·코어 강화가 핵심
<3> 닫힌사슬 하지 방사통형 단계: 앉기 등의 압박부하가 주어질때 하지 방사통이 발생하는 단계.
앉기 등의 부하가 주어질때 하지 방사통이 심해지는가? 심해진다면 닫힌사슬 하지방사통형 단계라고 할 수 있다. 이 단계는 걷기·앉기 등의 체중부하가 디스크에 주어질때만 신경근 압박이 심해지면서 하지 방사통이 발생한다. 그리고 다음 질문이 중요하다. 아래의 질문을 통해서 디스크가 신경근을 압박하여 악화시키는 조건을 알아내고, 환자에게 디스크 압박이 더이상 악화되지 않도록 행동수정을 정확하게 알려줘야 하기 때문이다.
앉기 등의 압박부하가 주어질 때 하지방사통이 심해진다면 얼마의 시간이 지나면 심해지는가? 5~10분 만에 하지 방사통이 심해지는가? 30분 또는 1시간이 지나면 하지 방사통이 심해지는가? 만약 5~10분만에 신경근 압박증상으로 하지 방사통이 심해진다면 척추의 불안정은 여전히 심각한 상태라는 것을 알 수 있다. 30분 또는 1시간을 앉은 후에 하지 방사통이 나타난다면 척추 불안정성은 어느정도 회복되었다는 뜻이고, 코어의 근지구력이 약하다는 것을 의미한다.
△이 단계에서 행동수정
앉기 등의 압박부하가 주어질 때 하지 방사통이 발생하는 문제는 행동수정으로 신경근 압박부하 자세를 피하는 것이다. 일상생활이 가능한 환자에게서 신경근 압박부하를 완전하게 피하는 것은 거의 불가능하다. 하지만 오래앉는 것 피하기, 계단보행 피하기, 보폭을 줄여서 천천히 걷기 등을 통해 신경근 압박조건을 피할 수 있다. 여기서 가장 중요한 것은 환자에게 신경근이 압박되어서 발생하는 하지 방사통을 정확하게 인지시켜 스스로 피하게 하는 것이다.
△이 단계에서 치료핵심
신경근 압박부하를 1주일 정도 잘 피하면서 느슨해진 인대강화, 국소분절의 안정화, 코어강화 등이 치료의 핵심이다. 코어강화로 제시한 살만운동법과 맥길의 3가지 운동법을 병행하면 효과적이다. 코어의 핵심인 복내압이 역도 장미란 선수처럼 강해지면 어떤 자세에서도 디스크를 악화시키지 않을 수 있다.
완치 착각 쉬우나…불안정성 여전
<4> 닫힌사슬 통증형 단계 : 앉기 등의 압박부하가 주어져도 신경근 압박 증상인 하지 방사통은 없고, 허리·엉덩이 통증만 있는 단계.
앉기 등의 부하가 주어질때 허리·엉덩이 등에 통증이 발생하는가? 통증이 발생한다면 닫힌사슬 통증형 단계라고 할 수 있다. 허리·엉덩이 통증 발생한다면 얼마의 시간이 지나면 발생하고, 얼마의 시간이 지나면 심해지는가?
이 질문을 통해 코어 강화, 척추에 주어지는 부하의 분산이 어느 정도 완성되었는가를 알 수 있다. 이 단계에서는 척추의 분절 안정성이 어느 정도 회복되었기 때문에 복부에 힘을 주고 복내압을 높여 허리를 굴곡하면 거의 통증이 없다. 그래서 환자들은 이제 완치되었다고 착각할 수 있는 단계다. 하지만 척추분절의 불안정성을 검사하는 스프링 테스트를 시행해보면 여전히 불안정성이 남아있음을 알 수 있다. 닫힌사슬 통증형단계는 허리디스크의 마지막 치료단계다. 앉아 있어도 약간 무거운 것을 들어도 통증이 없는 완치의 전단계라고 할 수 있다. 이 단계에서는 세밀한 코어운동과 하부운동사슬의 균형운동을 완성해야 한다.
동적 안정성 미완성시 재발 위험 커
<5> 허리디스크 완치 단계 : 허리의 어떤 움직임에서도 통증이 없고, 척추분절의 불안정 검사인 스프링 테스트 등에서 통증이 없는 단계.
이 단계로 판정하는 것은 매우 중요한 일이다. 많은 환자들이 닫힌 사슬 통증형 단계에서 치료를 중단하는 경우가 많다. 닫힌사슬 통증형 단계에서 치료를 중단하면 허리의 동적안정성(dynamic stabilization)이 완성되지 않았기 때문에 골프·테니스 등과 같은 강력한 압박 힘(compressional force)과 동반된 회전힘(rotational force)이나 굽힙 힘(bending force)이 주어지면 바로 재발할 수 있다.
문의:062-717-0001.
문형철<첨단한방병원장·치료적맞춤운동연구소장>