[이용교 교수의 복지상식]
정부는 상급종합병원을 중환자 중심병원으로 바꾸기 위해 10월부터 시행되는 ‘상급종합병원 구조전환 지원사업’에 2028년까지 예정된 건강보험 10조 원 + α 투자와는 별개로 3년간 총 10조 원의 건강보험 재정을 투입할 계획이다.
▲정부는 상급종합병원의 구조전환을 지원한다
최근 보건복지부는 ‘상급종합병원 구조전환 지원사업’ 추진방안을 발표했다. 이 방안은 지난 7월에 제5차 의료개혁특별위원회에서 상급종합병원 구조전환 추진 방향을 발표한 이후 20여 차례 의견수렴과 건강보험정책심의위원회 보고 및 ‘의사 집단행동 중앙재난안전대책본부’ 논의를 거쳐 마련했다.
추진방안에 따르면, 상급종합병원 구조전환의 목표는 상급종합병원이 중증·응급·희귀질환 중심으로 진료하는 ‘중환자 중심병원’으로서 기능을 확립하고, 전공의의 과도한 근로에 의존하던 관행을 개선하여 ‘임상과 수련’을 균형적으로 발전시키는 것이다.
▲상급종합병원의 중증 진료 비중을 70%로 높인다
한국의 요양취급기관은 의원- 병원- 종합병원- 상급종합병원으로 구성되어 있다. 많은 선진국은 응급환자가 아닌 일반환자는 의원이나 병원에서 진료를 받고, 해당 의료기관이 진료의뢰서를 써주어야 종합병원, 상급종합병원에서 진료받을 수 있다. 우리나라도 이러한 절차가 있지만, 다양한 방식으로 상급종합병원에서 쉽게 진료받을 수 있다. 앞으로 정부는 상급종합병원은 중증 환자와 응급 환자를 중심으로 진료하도록 하겠다는 것이다.
정부는 상급종합병원의 구조전환 주요 내용으로 먼저 상급종합병원의 중증 진료 비중을 현행 50%에서 70%로 단계적으로 상향해 나간다. 이를 위해 ‘상급종합병원 적합질환’을 최초로 정의하는 한편, 현행 ‘중증환자 분류체계’를 대폭 개선하는 작업을 본격화한다.
의료 현장, 관련 학회 등의 의견을 수렴하여 현행 기준에는 중증으로 분류되지 않지만, 중증으로 간주해야 할 필요가 있는 환자를 상급종합병원 적합질환자로 보고, 기준을 신설했다. 기준에 따르면, 적합질환은 고령·복합질환 등으로 지역 2차 병원에서는 치료 제공 과정에 위험이 수반될 우려가 있어 의사의 전문적 판단에 따라 의뢰된 환자, 호흡곤란·의식장애 등 응급환자 중증도 분류기준(KTAS) 1~2에 해당해 응급실을 통해 입원한 환자, 같은 질병 종류여도 일반성인보다 치료 난이도가 높은 소아환자 등이 해당한다.
여기에서 한 발 나아가, 궁극적으로는 단순히 상병 기준이 아닌 연령, 기저질환 등 환자의 상태를 반영하는 새로운 분류기준으로 근본적 전환을 본격 착수하고, 조속한 시일 내 가칭 ‘중증 분류체계 혁신작업팀’를 구성하여 개선방안을 집중 논의할 계획이다.
▲상급종합병원과 진료협력병원 간 협력을 강화한다
한국인의 의료 관행을 보면 ‘큰 병원’을 선호하는 경향이 뚜렷하다. 이를 억제하기 위해 건강보험공단은 외래 진료시에 본인부담금을 의원은 전체 진료비의 30%, 병원은 40%, 종합병원은 50%, 상급종합병원은 60% 이상, 입원은 진료비의 20%를 부담하도록 하고 있다. 또한, 의원에서 병원, 종합병원, 상급종합병원으로 갈수록 같은 진료행위라도 ‘의료수가’가 조금씩 높아 환자가 큰 병원에 가면 본인부담금을 많이 내도록 설계되어 있다. 그럼에도 불구하고, 환자들은 이왕이면 큰 병원에서 진료를 받고자 하고, 의료기관들도 “최신 검사 장비를 도입했다”, “최고 전문의가 있다” 등 다양한 방식으로 환자를 유치하고자 했다.
그런데, 정부는 상급종합병원과 2차병원이 같은 환자군을 두고 경쟁하던 관계를 환자 중심의 협력관계로 전환할 수 있도록, 진료협력을 통해 환자에게 최상의 치료를 제공할수록 지원의 수준을 확대하기로 했다. 특히, 지금까지의 형식적인 의뢰·회송의 틀을 대폭 개선한 전문 의뢰·회송 제도로 전환한다. 아울러, 권역 내 상급종합병원-진료협력병원 간 진료협력을 강화하는 동시에, 권역 외의 상급종합병원 간 진료협력도 인정할 계획이다. 쉽게 말해서 가벼운 질병으로 상급종합병원에 온 환자를 진료협력병원으로 회송하고 진료협력병원에서 진료하기 어려운 환자를 상급종합병원으로 의뢰하는 전달체계를 확립하겠다는 것이다.
▲진료량 확장보다는 의료질 개선에 집중한다
한국의 건강보험은 행위별 수가제를 기본으로 한다. 병원은 환자에게 의료행위를 많이 해야 수익을 내는 구조이므로, 대부분 병원은 많은 환자를 받거나 특정 환자에게 의료행위를 많이 하는 경향이 있다. 환자들이 큰 병원을 선호하는 경향이 있기에 상급종합병원은 환자 한 사람당 진료시간을 최대한 줄이는 방식으로 접근하고 있다.
그런데, 앞으로 정부는 상급종합병원이 과도한 병상과 진료량 확장보다는 의료질 개선에 집중하도록 방향을 전환한다. 지역과 병상 수준에 따라 일반입원실 허가병상을 수도권은 10~15%, 비수도권은 5% 수준으로 감축한다. 중환자실, 격리병실, 어린이공공전문진료센터·권역응급의료센터·권역외상센터 병상 등 정책적으로 유지가 필요한 병상은 감축 대상에서 제외해 경증진료는 줄이되, 필수적인 진료 기능은 유지될 수 있도록 할 계획이다.
▲중증·응급환자 진료에 적합한 인력 구조로 전환한다
정부의 ‘상급종합병원 구조전환 지원사업’이 이행되려면, 상급종합병원은 전공의 연속근무 단축 시범사업 참여를 시작으로 전공의 근로환경을 개선하고, 전공의 수련기능 강화, 병원 차원의 체계적 수련프로그램 설계 등을 통해 밀도있는 수련을 제공해야 한다.
장기적으로는 상급종합병원이 중증 중심으로 운영됨에 따라 다기관 협력 수련의 모델을 마련하고 상급종합병원 구조전환 시범사업에도 점진적으로 적용할 계획이다. 이를 통해 상급종합병원이 전공의 의존도를 낮추고 숙련된 인력 중심으로 운영하면서, 전공의는 수련생의로서의 지위를 확고히 할 수 있도록 할 계획이다.
▲상급종합병원의 구조전환에 돈을 지원한다
정부는 사업에 참여하는 상급종합병원의 구조전환이 안정적으로 이루어지도록 연간 3조 3000억 원, 3년간 총 10조 원을 건강보험으로 지원한다. 이는 기존에 발표된 2028년까지 예정된 건강보험 ‘10조원 + α’ 투자와는 별개로 추가 지원하는 금액이다.
먼저, 환자실 수가를 현행 수가의 50% 수준인 일당 30만 원, 2인실에서 4인실까지의 입원료는 현행 수가의 50% 수준인 일당 7.5만 원을 가산하여 총 6700억 원을 지원한다. 저평가된 중증수술 인상을 위해 상급종합병원에서 주로 이루어지는 910개 수술 수가와 수술에 필수적으로 수반되는 마취료를 50% 수준 인상해 총 3500억 원을 지원한다. 이는 구조전환에 참여하는 상급종합병원부터 적용한 뒤 종합병원 이상으로 확대를 검토할 예정이며, 로드맵 이행을 위한 후속 작업도 속도를 높일 계획이다.
다음으로, 약 7개월에 이르는 비상진료 운영을 통해 중증·응급 진료에 효과가 있었던 비상진료 지원 항목은 상급종합병원 구조전환 지원수가로 반영하고 향후 제도화를 추진한다. 상급종합병원에 지원하는 수가가 인상되더라도, 비상진료 기간 중에는 환자에게 추가 부담은 없으며, 비상진료 기간이 종료되더라도 중증 환자가 더 부담하지 않도록 추진할 계획이다. 국민이 낸 건강보험료로 추진되기에 국민은 이 사업의 이행과정에 관심을 가져야 할 것이다.
보건복지부 https://www.mohw.go.kr
이용교 <광주대학교 교수, 복지평론가> ewelfare@hanmail.net